Dichiarazioni sostitutive di CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il _______________________ residente in ______________________ Via ___________________________ n. ______ tel. ____________ e-mail _____________________________________ PEC ________________________________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A (a)
  [1]		di essere nato/a in(b) ________________________________________ il ________________________;
  [2]		di essere residente in(c) ____________________________ via ________________________ n. ______;
  [3]		di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di(d) ___________________________ oppure ____________________________________________________________________________;
  [4]		di godere dei diritti civili e politici;
  [5]		di essere(e) __________________________________________________________________________;
  [6]		che il proprio stato di famiglia è così composto:
N.
d'ord.	COGNOME E NOME	N  A  S  C  I  T  A	Rapporto di parentela con il dichiarante	
		LUOGO	DATA		
1
2
3
4
5
6
7
8					

					

					

  [7]	di essere tuttora vivente;
  [8]	che il/la figlio/a di nome _______________________________ è nato/a in data ___________________
		a _________________________________________________________________________________;
  [9]	che(f) _____________________________________ nato/a in __________________________________
	il _________________ in vita residente in _________________________________________________
	via _____________________________________________________________________ n. ________, 
	unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela ___________________________________ 
	è morto/a in data ________________ a ___________________________________________________;
[10]	di essere iscritto/a nell'(g) _______________________________________________________________
	tenuto dalla seguente pubblica amministrazione ____________________________________________;
[11]	di appartenere al seguente ordine professionale _____________________________________________;
[12]	di possedere il seguente titolo di studio ____________________________________________________ rilasciato da (scuola/università) _____________________________ di _________________________;
[13]	di aver sostenuto il/i seguente/i esami _____________________________________________________
	presso (scuola/università) __________________________________ di _________________________;
[14]	di possedere la qualifica professionale di __________________________________________________;
[15]	di possedere il titolo di specializzazione di ________________________________________________;
[16]	di possedere il titolo di abilitazione di ____________________________________________________;
[17]	di possedere il titolo di formazione di ____________________________________________________;
[18]	di possedere il titolo di aggiornamento di __________________________________________________;
[19]	di possedere il titolo di qualificazione tecnica di ____________________________________________;
[20]	che la propria situazione reddituale per l’anno _________ è la seguente __________________________
	___________________________________________________________________________________;
[21]	che la propria situazione economica per l’anno _________ è la seguente _________________________
	___________________________________________________________________________________;
[22] di aver assolto agli obblighi contributivi previsti dalla legge ___________________________________ (con indicazione dell'ammontare corrisposto) ______________________________________________;
[23]	di possedere il seguente numero di codice fiscale ___________________________________________;
[24]	di possedere il seguente numero di partita IVA _____________________________________________;
[25] di possedere ________________________________________________________________________
	_______________________________________________________ come risulta all'anagrafe tributaria;
[26] di essere disoccupato/a _______________________________________________________________;
[27] di essere pensionato/a ___________________________ con la seguente categoria ________________;
[28] di essere studente ____________________________________________________________________;
[29] di essere legale rappresentante di: _______________________________________________________;
[30] di essere tutore di: ___________________________________________________________________;
[31] di essere curatore di: _________________________________________________________________;
[32] di essere iscritto/a alla seguente associazione ______________________________________________;
[33] di essere iscritto/a alla seguente formazione sociale (di qualsiasi tipo) ___________________________;
[34] di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari(h) __________________________
	___________________________________________________________________________________;
[35] di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
[36] di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
[37] di vivere a carico di __________________________________________________________________;
[39] di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati, riferiti a se stesso/a, contenuti nei registri dello stato civile: _____________________________________________________________________________;
[39] di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
[40] __________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(i) ___________________________.
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ________________________ 	                              	__________________________________(l)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(a) Cancellare le voci che non interessano. – (b) Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia o lo Stato estero. – (c) Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato è iscritto. – (d) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all'estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all'estero precisare a quale titolo siano cittadini italiani. – (e) Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con, unito/a civilmente con, convivente di fatto con, vedovo/a di ; già coniugato/a; già unito/a civilmente. – (f) Indicare cognome e nome del defunto (coniuge, ascendente o discendente). – (g) Indicare l'albo, registro o l'elenco pubblico in cui si è iscritti. –  (h) Ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio. –  (i) Indicare i numeri che non sono stati cancellati. –  (l) 	La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare

Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  [_] saper firmare   [_] poter firmare.

Timbro

Data ________________________		                 
	______________________________________
									           (firma per esteso del pubblico ufficiale)