AUTOCERTIFICAZIONE DEI DATI CONTENUTI 
NEI REGISTRI DELLO STATO CIVILE
(art. 46 - lettera dd) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a in ______________________________________________________ il ________________________
residente in ______________________ Via __________________________ n. _____ tel. _______________ e-mail ________________________________________ PEC _____________________________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A(1)
di essere a conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri di Stato Civile, riferiti a sé stesso/a: 
[1]	di essere nato/a in ___________________________________________ il ________________________ con atto  [_] iscritto  [_] trascritto nei registri di nascita del Comune di ____________________________ e che nello stesso atto sono riportate le seguenti annotazioni: ___________________________________  ___________________________________________________________________________________;
[2]	di aver contratto matrimonio nel Comune di ________________________________________________
	in data _______________ con ___________________________________________________________
	nato/a in __________________________________________________ il ________________________ con atto  [_] iscritto  [_] trascritto nei registri di matrimonio del Comune di _________________________ e che nello stesso atto sono riportate le seguenti annotazioni: ___________________________________  ___________________________________________________________________________________;
[3]	di aver costituito un’unione civile nel Comune di _____________________________________________
	in data _______________ con ___________________________________________________________
	nato/a in __________________________________________________ il ________________________ con atto  [_] iscritto  [_] trascritto nei registri degli atti di unione civile del Comune di ________________ e che nello stesso atto sono riportate le seguenti annotazioni: ___________________________________  ___________________________________________________________________________________;
[4]	che _________________________________________ (indicare cognome e nome e rapporto di parentela con il dichiarante) è deceduto in data _________________ a __________________________________________________ con atto  [_] iscritto  [_] trascritto nei registri degli atti di morte del Comune di ______________________ e che nello stesso atto sono riportate le seguenti annotazioni: ___________________________________  ___________________________________________________________________________________;
[5]	___________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(2) ____________________________.
Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data _______________________			________________________________________(3)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
(1) 		Cancellare le voci che non interessano.
(2)  Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(3) 		La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.
Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  [_] saper firmare   [_] poter firmare.

Timbro

Data ________________________		                            ______________________________________
            (firma per esteso del pubblico ufficiale)