AUTOCERTIFICAZIONE DEL PROPRIO STATO CIVILE
(art. 46 - lettera e) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a in ___________________________________________________________ il ___________________ 
residente in ______________________  Via ___________________________  n. _____ tel. ____________ e-mail ____________________________________ PEC __________________________________
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A
di essere	[_]	celibe   [_] nubile [_] convivente di fatto con ______________________________
		[_]	coniugato/a con _______________________________________________ (cognome e nome)
			nato/a in __________________________________ il ______________
			in data ______________ nel Comune di ________________________________;
		[_]	unito/a civilmente con ________________________________ (cognome e nome)
			nato/a in __________________________________ il ______________
			in data ______________ nel Comune di ________________________________;
		[_]	vedovo/a di ____________________________________________________ (cognome e nome)
			nato/a in __________________________________ il ______________
			deceduto/a il ____________ a _____________________________ (comune)
		[_]	già coniugato/a  [_] già unito civilmente

Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data _______________________
_________________________________(1)
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1)	La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	
Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare

Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  [_] saper firmare   [_] poter firmare.

Timbro

Data ________________________		                 
	______________________________________
									           (firma per esteso del pubblico ufficiale)